Рентгенологическое исследование легких является основным методом диагностики силикоза, туберкулеза и силикотуберкулеза. Только рентгенограммы легких позволяют понять суть морфологических изменений при заболевании.

На основании отдельно взятых затемнений нельзя с полной уверенностью диагностировать силикоз или силикотуберкулез, так как проявления этих заболеваний колеблются в широких пределах. Тем не менее проводимая во многих промышленных центрах различных стран на протяжении последних 65 лет оценка большого числа рентгенограмм органов грудной клетки привела к разработке определенных критериев, облегчающих диагностику силикоза и туберкулеза, а также их сочетаний. Крайне важно оценивать течение болезни на основании серий рентгенограмм легких, причем по возможности необходимо учитывать старые рентгенограммы, сделанные в самом начале заболевания. Благодаря тому что уже в течение многих лет повсеместно проводятся профилактические медицинские осмотры, сегодня мы обычно располагаем такими сериями рентгенограмм в каждом конкретном случае. Несомненно, что при дифференциальной диагностике силикоза или туберкулеза следует принимать во внимание все другие клинические признаки заболевания.
 

Для силикоза характерны симметричные, мелкие округлые затемнения, обычно редко локализующиеся в верхушечных и базальных отделах легких; при присоединении туберкулеза появляются асимметричные быстроизменяющиеся тени. В то же время предшествующие инфекционные поражения легких или плевры, сопровождающиеся стойкими рубцовыми образованиями, способны привести к атипичным или асимметричным формам силикоза, а силикотические узелки могут вызвать необычные рентгенологические фермы туберкулеза.
 

Мелкие силикотические узелки локализуются главным образом в верхних и средних легочных полях и не связаны с корнями легких. Туберкулезные очаги, часто расположенные рядами в верхних легочных полях, обычно имеют тяжи в направлении корней легких.

Важное значение для дифференциальной диагностики поражений имеет последовательность появления усиления легочного рисунка и затемнений: для силикоза характерно прежде всего усиление легочного рисунка и вслед за этим появление округлых затемнений; при туберкулезе вначале появляются округлые затемнения, а позднее - лимфатические тяжи по направлению к корню легкого.
 

Массивные силикотические тени обычно не связаны с корнями легких в отличие от затемнений туберкулезного происхождения, которые часто имеют клиновидную форму с вершиной в области корней легких.
 

Развивающиеся в тяжелых случаях силикоза очаги в области корневых лимфатических узлов чаще всего мелкие, тогда как при туберкулезе они обычно крупные. Для крупных силикотических затемнений нередко характерна продольная исчерченность по отношению к диафрагме; тяжистые тени от туберкулезных очагов направлены главным образом к корням легких.
 

Диагноз поражения особенно труден в тех случаях, когда туберкулезная гранулематозная ткань окружает силикотические поражения, или наоборот. В таких случаях силикотуберкулез следует рассматривать как своеобразное заболевание, а не как простое сочетание двух заболеваний или наложение одного процесса на другой.

На основании рентгенологических изменений часто невозможно различить эти два заболевания. В течение длительного времени рентгенологическая картина при силикотуберкулезе не отличается от таковой при «чистом» силикозе, тем более при отсутствии клинических признаков активного туберкулезного процесса. Наряду с этим туберкулосиликотические тени в течение многих лет могут напоминать картину «чистого» туберкулеза.
 

Обызвествление каверны, типы уплотнения легких, состояние плевры и характер изменений лимфатической системы - все эти признаки представляются ценными для дифференциальной диагностики поражения.

При туберкулезе намного чаще отмечаются обызвествленные тени. Для «чистого» силикоза характерно развитие таких затемнений только в случаях воздействия чистой кварцевой пыли или у больных, страдающих особым кальциевым диатезом. Патогномоничным признаком силикоза является скорлупообразное обызвествление корневых лимфатических узлов, хотя иногда такие изменения могут быть также при саркоидозе. Расположенные асимметрично, неправильной формы обызвествленные затемнения всегда подозрительны на туберкулез.
 

Чем активнее туберкулезный процесс, тем быстрее развиваются рентгенологические признаки - увеличение размеров затемнений, изменения их структуры и характера каверн. Образование каверн считают самым ранним признаком туберкулеза, тогда как при «чистом» силикозе они развиваются намного позднее. Однако различить каверны при этих двух состояниях часто очень трудно. Туберкулезные каверны обычно имеют округлую или сферическую форму, туберкулосиликотические - чаще неправильной формы в результате механического воздействия близлежащих плотных фиброзных масс. В таких случаях дифференциальную диагностику следует проводить с учетом всех дополнительных клинических и биохимических данных. Особую важность имеет выявление туберкулезных микобактерий в мокроте или ларингеальных мазках.
 

Дальнейшее течение заболевания также дает определенные указания, облегчающие дифференциальную диагностику поражения. По прошествии многих лет силикотические узелки часто располагаются вблизи корней легких или в верхних отделах средостения, поэтому иногда корни легких не могут определяться как отдельные структуры. Нередко они завуалированы силикотическими затемнениями. Одновременно может развиваться выраженная буллезная эмфизема.
 

Здесь уместно упомянуть об особой форме пневмокониоза - синдроме Каплана, представляющем собой сочетание ревматоидного артрита с силикозом, причем рентгенологические изменения характеризуются множественными, четко ограниченными, округлыми затемнениями диаметром 0,5-5 см. Однако сюда также входят случаи пневмокониоза с округлыми затемнениями, в развитии которых немаловажное значение имеет туберкулезная инфекция.
 

Сравнительное изучение клинико-рентгенологических и патологоанатомических находок показало, что клиницисты диагностируют туберкулез у больных силикозом очень часто, особенно в случаях тяжелого силикоза, хотя у небольшого числа больных силикозом туберкулез остался невыявленным.
 

Особая форма силикотуберкулеза-гематогенно-диссеминированный туберкулез. Как и при других формах туберкулеза началом заболевания чаще всего является развитие первичного туберкулезного комплекса с выраженным поражением лимфатических узлов; реже в начале заболевания появляются внелегочные метастатические очаги или очаговый (вторичный) туберкулез. Большинство свежих туберкулезных очагов при силикотуберкулезе являются бронхогенными. Для этого типа поражения характерно преимущественно интраканаликулярное апикально-каудальное распространение. Гортань, трахея и кишечник в процесс вовлекаются редко.

Благодаря современной химиотерапии, проводимой на ранних стадиях заболевания, гематогенно-диссеминированный туберкулез стал встречаться значительно реже.
 

Такие осложнения силикотуберкулеза, как плеврит, эмпиема плевры, перфорация каверн, кровохарканье или пневмоторакс, в настоящее время встречаются реже, чем «чистый» туберкулез.